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 Transtornos Fóbico-anosiosos (parte 2)

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Edson
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MensagemAssunto: Transtornos Fóbico-anosiosos (parte 2)   Dom 09 Nov 2008, 17:21

Sintomas
A Fobia Social é um transtorno caracterizado por medo persistente de situações sociais, como por exemplo, se expor a pessoas que não da família ou a possíveis questionamentos por terceiros. Essas situações costumam ser evitadas e, quando defrontadas, se acompanham de ansiedade intensa, angústia e sintomas autossômicos (do sistema nervoso autônomo).

Normalmente o paciente com Fobia Social se sente como se fosse ser humilhado publicamente ou colocado em situações embaraçosas. São exemplos dessas situações as apresentações em público, alimentar-se em local público, utilizar um sanitário público e conversar com pessoas. A essência da Fobia Social é o medo extremo de ser avaliado pelos outros em situações sociais e/ou de performance pessoal, com subseqüente embaraço ou sensação de humilhação, o que freqüentemente culmina na evitação destas situações ou severa ansiedade com sintomas autossômicos. Os estudos epidemiológicos identificaram 2 tipos de Fobia Social :

1 - O tipo Específico ou não generalizado, o qual é o mais conhecido e usualmente restrito a poucas situações sociais, sendo a mais comum o medo de falar em público. A Fobia Social restrita à fala, ou condições mais reservadas, corresponde à classificação pela DSM-IV de Fobia Social não Generalizada.
2 - O outro tipo é a Fobia Social Complexa ou Fobia Social Generalizada. Ao contrário da anterior, esta forma complexa é, habitualmente, mais incapacitante, familiar e de longa duração, é mais grave e corresponde à grande maioria dos pacientes tratados em clínicas especializadas.

Existe um componente familiar na Fobia Social , observado por estudos epidemiológicos que mostram incidência de até 26,4% do quadro em familiares de pacientes, contra 2,7% em grupos controles.

Apesar de ser um transtorno comum, os pacientes são muito relutantes em buscar tratamento especializado, o que acaba acontecendo muito tardiamente porque a maioria não acredita que possa haver cura. Assim sendo, mesmo a Fobia Social tendo forte impacto pessoal e severo prejuízo sócio-ocupacional, apenas de 4% a 5% dos pacientes procura o auxílio profissional especializado precocemente. Isto se deve, provavelmente, à falta de conhecimento sobre esse transtorno por parte dos pacientes, e mesmo por parte dos profissionais de saúde. Um certo nível de desconforto frente a determinadas situações sociais pode ser interpretado como normal pelo paciente, ou banalizado pelos familiares e amigos, existindo ainda certo estigma social pela procura de um psiquiatra para tratamento.

Os sintomas físicos, também chamados de sintomas autossômicos (do Sistema Nervoso Autônomo), podem incluir taquicardia, tremores, perda de fôlego, sudorese e dores abdominais. Os sintomas cognitivos dizem respeito a pensamentos de desadaptação e crenças inadequadas sobre situações sociais. Os sintomas comportamentais incluem uma sensação de congelamento e paralisia, na qual o paciente não consegue reagir, e evitação fóbica da situação ou objeto da fobia.

A causa da Fobia Social parece ser devida à combinação de alterações constitucionais e ambientais, portanto, a etiologia parece ter padrão genético-familiar associado a um papel familiar como modelo de resposta às situações sociais (a angústia social dos pais pode ser aprendida e exacerbada pelos filhos, tomando-se patológica).

O ambiente influencia na medida em que os pacientes parecem copiar os modelos de medos de seus pais ou familiares mais próximos de modo exacerbado. Em termos neurobiológicos, parece haver uma disfunção do sistema dopaminérgico estriatal, com redução dos níveis desse neurotransmissor e do sistema serotoninérgico, com supersensibilidade do receptor pós-sináptico.

Comorbidade
A concomitância de Fobia Social com outros transtornos emocionais tem servido de objeto de estudo a inúmeros pesquisadores. Alguns estudos (J Clin Psychiatry, 1996; (57) Il: 519-522) encontraram nestes pacientes 61% de Distimia, 28% de Transtorno de Pânico, 11% de Transtorno Obsessivo-Compulsivo,11% de Depressão Maior, 11% de abuso ou dependência de álcool, e 6% de Ansiedade Generalizada. Juntando-se a Distimia com a Depressão Maior chega-se à 72% de comorbidade da Fobia Social com quadro depressivo. Esses pacientes que apresentam comorbidade de Depressão com Fobia Social têm um risco maior de suicídio ou de incapacitação social e 34% deles refere que o transtorno interfere significativamente com suas vidas (Journal of Affective Disorders, 1998; 50: S11 -S16).

Outros trabalhos apontam que 59% dos pacientes com Fobia Social também sofrem de outro tipo de fobia, 45% tem Agorafobia, 19% de Abuso de Drogas, 17% de Depressão Maior e 17% são Alcoólatras. A tentativa de suicídio aparece em 15,7% dos pacientes com comorbidade depressiva, contra 1,0%, aproximadamente, quando a Fobia Social é sem Depressão Maior, algo muito próximo ao da incidência de suicídio na população geral (Journal of Affective Disorders, 1998; 50: S17-S22).

Fobia Social e Alcoolismo
Muitas pessoas utilizam o álcool para relaxar em ocasiões sociais, entretanto, para os pacientes com Fobia Social, a ansiedade associada com situações sociais freqüentemente resultam em dependência ao álcool. Esses pacientes utilizam o álcool para auxiliar em situações sociais que os deixam temerosos, e muitos o usam deliberadamente para aliviar os sintomas da ansiedade antecipatória.

A relação entre a Fobia Social e o alcoolismo é complexa. Os problemas com o álcool tipicamente se desenvolvem secundariamente à Fobia Social , com pacientes referindo que eles encontram ajuda no álcool, frente aos sintomas da ansiedade. Contudo, o consumo excessivo de álcool pode precipitar os sintomas ansiosos, estabelecendo um círculo vicioso de ansiedade e alcoolismo.

As taxas de prevalência de alcoolismo em pacientes com Fobia Social variam de 14% a 40%. Por outro lado, as taxas de Fobia Social em alcoólatras variam de 2,4% a 57%. Em estudo prévio, as taxas de uso de álcool como auxiliar em pacientes que sofriam de Fobia Social foram as seguintes (Journal of Affective Disorders, 1998; 50: S23-S28):


De todos os Transtornos de Ansiedade, as fobias são as que mais freqüentemente se associam ao alcoolismo, ao contrário do Transtorno de Ansiedade Generalizada, que tende a ser posterior à ocorrência do abuso de álcool. O Transtorno de Pânico e o Obsessivo-Compulsivo têm uma temporalidade variável em relação ao alcoolismo. Vários estudos encontraram taxas entre 82% e 85% de ocorrência de Fobia Social prévia ao alcoolismo.

Escalas de Diagnóstico
A avaliação clínica dos pacientes com Fobia Social é feita a partir de escalas ou questionários de valor internacional. Destas escalas, a mais utilizada é a Escala de Sintomas de Fobia Social de Liebowitz, que inclui 24 itens que cobrem um grande número das situações onde o paciente com Fobia Social pode ter alterações. Uma escala mais curta e mais clínica, com 18 itens, é a Escala Breve de Fobia Social, desenvolvida por Davidson e cols. Esta última é subdividida em 3 sub-escalas: medo, evitação e sintomas físicos, e com avaliações da gravidade de cada item.

A Escala de Incapacidade de Sheehan foi desenvolvida para auxiliar na correlação entre a gravidade dos sintomas psiquiátricos e a incapacidade social, avaliando a perda funcional, em uma escala com 10 pontos, de 3 esferas de atividades cotidianas. Mais recentemente, outras escalas foram desenvolvidas: o Perfil de Incapacidade, a Escala de Auto-Avaliação de Incapacidade de Liebowitz e o Inventário de Qualidade de Vida, o que permitiu uma avaliação da incapacidade de modo mais abrangente e mais adequado.

Em crianças a Fobia Social pode se apresentar sob a forma de crises de choro, ataques de raiva, imobilidade, comportamento aderente ou permanência junto à mãe ou à uma pessoa familiar.

FOBIA ESPECÍFICA
O tipo Específico (ou não generalizado) de fobia, é o mais conhecido entre as fobias e usualmente é restrito a poucas situações sociais. Normalmente os objetos de fobia na Fobia Específica são animais, não necessariamente peçonhentos e as situações são aquelas que dizem respeito ao escuro, à altura, ao abafamento de ambientes fechados, à água dos rios e mares.

Diretrizes e Critérios de Diagnóstico para Fobia Específica:

A. Medo acentuado e persistente, excessivo ou irracional, revelado pela presença ou antecipação de um objeto ou situação fóbica (por ex., voar, alturas, animais, injeção, ver sangue).
B. A exposição ao estímulo fóbico provoca, quase que invariavelmente, uma resposta imediata de ansiedade, que pode assumir a forma de um Ataque de Pânico ligado à situação ou predisposto pela situação.
Nota: Em crianças, a ansiedade pode ser expressada por choro, ataques de raiva, imobilidade ou comportamento aderente.
C. O indivíduo reconhece que o medo é excessivo ou irracional.
Nota: Em crianças, esta característica pode estar ausente.
D. A situação fóbica (ou situações) é evitada ou suportada com intensa ansiedade ou sofrimento.
E. A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação temida (ou situações) interfere significativamente na rotina normal do indivíduo, em seu funcionamento ocupacional (ou acadêmico) ou em atividades ou relacionamentos sociais, ou existe acentuado sofrimento acerca de ter a fobia.
F. Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração mínima é de 6 meses.
G. A ansiedade, os Ataques de Pânico ou a esquiva fóbica associados com o objeto ou situação específica não são melhor explicados por outro transtorno mental, como Transtorno Obsessivo-Compulsivo (por ex., medo de sujeira em alguém com uma obsessão de contaminação), Transtorno de Estresse Pós-Traumático (por ex., esquiva de estímulos associados a um estressor severo), Transtorno de Ansiedade de Separação (por ex., esquiva da escola), Fobia Social (por ex., esquiva de situações sociais em vista do medo do embaraço), Transtorno de Pânico Com Agorafobia ou Agorafobia Sem História de Transtorno de Pânico.





Para referir:
Ballone GJ - Transtornos Fóbicos-Ansiosos, in. PsiqWeb, Internet, disponível em http://www.psiqweb.med.br/, revisto em 2007
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