Forum Psiquiatria Hoje

Forum destinado à formação continuada na área de psicopatologia e psicofarmacologia
 
InícioFAQBuscarRegistrar-seConectar-se

Compartilhe | 
 

 Trnatorno Afetivo Bipolar (parte3)

Ver o tópico anterior Ver o tópico seguinte Ir em baixo 
AutorMensagem
Edson
Admin
avatar

Número de Mensagens : 128
Data de inscrição : 21/02/2008
Idade : 57

MensagemAssunto: Trnatorno Afetivo Bipolar (parte3)   Dom 09 Nov 2008, 16:49

Fármacos Anticonvulsivantes

Apesar da eficácia contrastada dos sais de lítio, uma percentagem não desprezível de pacientes não responde ao mesmo ou apresentam problemas de intolerância. Por outro lado, um verdadeiro subtipo de bipolares (cicladores rápidos, manias mistas, etc.) têm uma escassa resposta à prevenção com lítio. Nos últimos anos se propuseram tratamentos alternativos para ditos pacientes.

Valproato

O valproato ou o divalproato (uma composição contendo as mesmas proporções de ácido valpróico e valproato de sódio) vêm sendo usado, nos últimos anos, para o tratamento do transtorno bipolar do humor. Os estudos controlados existem e mostram sua efetividade no tratamento da mania aguda situando-se sua eficácia entre 53% (Pope 1995) e o 70% (Khumar Jain 1990).; há outros estudos indicando que o valproato pode ser mais eficaz do que o lítio para mania mista e para os cicladores rápidos, por isso que numerosos autores recomendam este medicamento como primeira eleição especialmente para os pacientes com ciclagem rápida ou secundária a doença neurológica (Pope 1995 e Vieta 1999). Outros autores sugerem sua utilização como alternativa ao lítio em casos de refratariedade ao mesmo (Calabrese 1992). O efeito antimaníaco do ácido valpróico pode iniciar-se a partir da primeira semana de tratamento. Os efeitos secundários mais freqüentes são tremores, aumento de peso, náuseas, queda de cabelo, sintomas neurológicos e incremento das transaminases que cedem com uma redução da dose. Outros efeitos secundários graves, mas, muito raros podem ser a agranulocitose e a pancreatite hemorrágica. Recomendam-se níveis terapêuticos em torno de 50-100 umgr/L, o que se pode atingir com dose de 750 a 2000 mg/dia, dose similar à que se usa como anticomicial. Acima destes níveis não há correlação com o grau de resposta. (Post, 1995). O valproato não provoca indução enzimática, pelo que oferece vantagens nos casos de pacientes polimedicados. Deve fazer-se o controle dos níveis séricos do valproato, principalmente se estar usando também outros medicamentos, já que os níveis séricos do valproato podem estar diminuídos pela carbamazepina e aumentados por drogas como a fluoxetina. O valproato aumenta os níveis séricos do fenobarbital, da fenitoina e dos triciclicos. A aspirina desloca o valproato de sua ligação às proteínas, aumentando sua função livre.

Carbamazepina

A carbamazepina (CBZ) começou a ser utilizada no tratamento da mania nos E.U.A em meados dos anos setenta, desde então se publicaram trabalhos que demonstram sua eficácia, que pode cifrar-se numa resposta positiva em aproximadamente dois terços dos pacientes (Sachs 1996, Chou 1991). Estudos controlados sugerem taxa de resposta na mania aguda em torno de 61%. A CBZ foi menos estudada no tratamento da depressão bipolar, ainda que alguns estudos dão suporte a sua utilização. Em geral, o uso da carbamazepina no tratamento de mania se reserva para casos com falta de resposta ao lítio ou ao ácido valpróico, já que o seu nível de eficácia não é claramente superior ao lítio e os seus resultados terapêuticos são controvertidos. Assim por exemplo, a dose de neurolépticos utilizada como tratamento coadjuvante foi maior quando se usou a carbamazepina do que quando se usou o lítio (Chou 1991).

O tratamento com a carbamazepina não foi superior ao dos neurolépticos típicos (Chou 1991), ainda que apresente vantagens sobre estes, especialmente no que se refere a sua não indução de discinesias. O efeito antimaníaco da carbamazepina costuma aparecer ao final da primeira semana. Seu efeito benéfico não se relaciona com níveis plasmáticos gerais, pelo que se deve individualizar a dosagem, avaliando benefício clínico com aparição e importância de efeitos secundários (Post 1995). As doses habitualmente usadas são de 600-1600 mg./dia com níveis entre 6-12 umgr/ml.

Em geral, as características para uma boa resposta a carbamazepina são as seguintes:

1. Pacientes não respondedores a litioterapia.
2. Cicladores rápidos.
3. Pacientes com mania mista.
4. Pacientes esquizoafetivos.
5. Pacientes com dano cerebral.
6. Pacientes com início precoce sem antecedentes familiares.



Entre os efeitos secundários da carbamazepina destaca a leucopenia, que pode ser muito grave e justifica um minucioso controle inicial até que se comprove que não existe reação idiossincrásica. Posteriormente é importante educar o paciente para reconhecer sinais de infecções que possam associar-se a leucopenia. Outros efeitos secundários são: cefaléia, nistagmo, ataxia, sedação, “rash” e hipertransaminasemia leve.

Os casos de hepatite grave são muito raros. A CBZ tem um potente efeito indutor enzimático, o que provoca numerosas interações com outros fármacos. Quando se usa conjuntamente com haloperidol há que reduzir as doses deste. Se usada conjuntamente com ácido valpróico deve recomendar-se a redução da dose de carbamazepina e o aumento da dose do valpróico. (Em caso de supressão, diferente do lítio, não é preciso fazer uma retirada lenta (Post, 1995). Como a CBZ leva ao aumento de seu próprio metabolismo, suas doses devem ser ajustadas depois de algum tempo, para que os níveis no sangue sejam mantidos. Deve recorda-se que a indução de enzimas hepáticas pela CBZ reduz os níveis de várias substâncias como hormônios tireoidianos e outras medicamentos, entre as quais os anticoncepcionais, cujas as doses devem ser reajustadas, em acordo com o ginecologista.

Novos Anticonvulsivantes

Novos anticonvulsivantes têm sido usados no transtorno do transtorno bipolar, como a oxcarbazepina, a lamotrigina, a gabapentina e o topiramato. Ainda que não existem muitos estudos controlados com esses medicamentos, o que faz com que se deva empregá-los com cautela e para casos resistentes aos tratamentos já estabelecidos.

Oxcarbazepina

A oxcarbazepina é o 10-ceto, análogo da carbamazepina, que em contraste com esta não leva ao aumento do metabolismo oxidativo hepático. Aparentemente, a oxcarbazepina causa menos “rash” cutâneo do que a CBZ, bem como não eleva as enzimas hepáticas na mesma freqüência do que a CBZ. Alguns estudos controlados indicam sua eficácia na mania aguda, podendo, eventualmente substituir a CBZ, quando ela não for bem tolerada. No entanto, faltam estudos referentes à depressão e a profilaxia do transtorno bipolar. As doses utilizadas têm variados entre 600 mg/dia a 2400 mg/dia.

Lamotrigina

A lamotrigina é um anticonvulsivante da classe da feniltriazina, que se mostra eficaz no tratamento do transtorno bipolar. Utiliza-se com sucesso na depressão bipolar, em cicladores rápidos e nos estados mistos, como tratamento coadjuvante e também como monoterapia (Calabrese 1996). Um estudo randomizado e controlado, realizado por Calabrese et ao (1999) mostrou sua eficácia no tratamento da depressão bipolar. “Seus efeitos colaterais incluem: tonturas, ataxia, soñolencia cefaleia, diplopía, nauseas, vômitos e “rash” cutâneo” que pode ser de gravidade. Os autores alertam para a possibilidade, ainda rara de desenvolver a síndrome Stevens-Johnson. Recomenda-se iniciar o tratamento da lamotrigina com doses baixas: 25 mg/dia por uma semana, seguida por mais 50 mg/dia por duas semanas; se necessário se aumenta a dose depois de duas semanas para 100 mg/dia em duas tomadas. Em general se usam doses diárias de 50 mg/dia a 250 mg/dia. Caso o paciente esteja usando o ácido valpróico, as doses devem ser reduzidas à metade, caso tenha associação com a carbamazepina, as doses devem ser duplicadas em função da indução enzimática que ocorre.

Gabapentina

A gabapentina não sofre metabolização no organismo humano, sendo eliminada pelos rins, praticamente inalterada. Não interage com o sistema do citocromo P 450, sendo por isso praticamente destituída de interações farmacológicas. Utilizou-se com sucesso em alguns pacientes refratários ao valproato e a carbamazepina em doses de até 3600 mg/dia (Stanton 1997). Os estudos realizados até a data foram realizados com um número muito baixo de pacientes. No entanto, os resultados são esperançosos especialmente por se tratar de um fármaco com escassos efeitos secundários e um perfil farmacocinético mais favorável do que o dos antiepilépticos clássicos.



Topiramato

O topiramato tem sido mais recentemente usado no tratamento do transtorno bipolar. Seus efeitos colaterais incluem: náuseas, parestesias, sonolência, tonturas, cansaço, perda de peso e em alguns casos até redução do apetite (o que leva a ter indicação nos pacientes obesos e na aqueles com tendência a engordar), Em monoterapia parece não ser tão confiável para o tratamento do transtorno do humor, porém, em associação com outros estabilizadores tem se mostrado útil na depressão bipolar, na mania, hipomania e em estados mistos.

Neurolépticos

Há bastante tempo, os neurolépticos clássicos foram utilizados no tratamento da mania aguda, pela rapidez da ação e pelo controle da agitação psicomotora. Seu uso no tratamento de manutenção é evitado pelos efeitos colaterais (parkinsonismo, acatisia e risco de desenvolver a discinesia tardia), podendo ainda desencadear ou agravar quadros depressivos.

Neurolépticos atípicos, como a clozapina, são usados como estabilizadores do humor em quadros resistentes, mas seu uso é limitado pelo risco de agranulocitose. A risperidona, a olanzapina, a quetiapina, a ziprazidona e o aripiprazol vêm sendo utilizados na mania aguda. A olanzapina, em investigação randomizada e controlada com placebo vem se mostrando eficaz no controle da mania aguda e principalmente em associação com fluoxetina no tratamento da depressão bipolar e também já foi aprovada pelo FDA, como estabilizador do humor. O mesmo ocorreu com a quetiapina

Hormônios tireoideanos

Os hormônios tireoideanos se empregam com sucesso no tratamento de cicladores rápidos. Calabrese e Woyshville (1993) propõem seu uso como coadjuvante em caso de má resposta ao tratamento clássico. Seria especialmente útil em casos de pacientes com hipotiroidismo subclínico concomitante, que pode se encontrar com certa freqüência em cicladores rápidos.

Outros fármacos

Outros fármacos utilizados de forma coadjuvante em casos de má resposta aos tratamentos mencionados anteriormente são a clonidina e os antagonistas do cálcio. No entanto, a experiência é escassa e os trabalhos publicados até hoje o são, com um número muito pequeno de casos.

Eletroconvulsoterapia

A eletroconvulsoterapia conserva lugar de destaque no tratamento dos casos resistentes, mostrando ação antidepressiva, antimaníaca e estabilizadora do humor. Em casos refratários, chega a ser utilizada (dentro de certos limites), até como tratamento de manutenção (em aplicações mensais). O ECT sempre deve ser realizado com relaxantes muscular (geralmente, o succinilcolina), anestesia e oxigenação; além da medição da oximetría. Deve monitorar-se o EEG e o ECG e recomenda-se que a eletroconvulsoterapia deva ser feita com corrente de pulsos breves (“onda quadrada”) e somente aplicada por doutores com especialização. Está sendo utilizada também em uso experimental no tratamento do transtorno bipolar, e nos casos resistentes, a estimulação magnética transcraniana de repetição (rTMS).

Tratamento psicológico

Psicoterapia

As terapias individuais inspiradas na psicanálise são utilizadas no tratamento do transtorno bipolar, assim como as terapias de família e algumas técnicas cognitivo-comportamentais. Elas se mostraram úteis na melhora de aspectos subjetivos, como autoestima, autoconhecimento, relações interpessoais, etc. Estes aspectos são importantes, mas não se deve esquecer-se que a melhor ajuda ao paciente é mantê-lo assintomático.



Psicoeducação

O modelo psicoeducativo está inspirado no modelo médico e tenta melhorar o cumprimento farmacológico, facilitar a identificação precoce de sintomas de recaída, enfrentar as conseqüências psicossociais dos episódios prévios e prevenir os do futuro, dotando, em definitiva, os pacientes e seus familiares de habilidades no manejo da doença, com o objetivo de melhorar seu curso. O enfoque psicoeducativo se vê reforçado através da participação dos afetados (pacientes, familiares) em associações sem fins lucrativos que facilitam a integração social dos pacientes, fornecem informação e apoio, e conscientizam à sociedade de seus problemas. Existem associações específicas para pacientes bipolares nos Estados Unidos e em diversos países europeus, como Espanha.

Pedro Carlos Primo

E-mail pcprimo@telepsi.med.br

Site: www.institutotelepsi.med.br
Voltar ao Topo Ir em baixo
Ver perfil do usuário http://www.psiquiatriahoje.com.br
 
Trnatorno Afetivo Bipolar (parte3)
Ver o tópico anterior Ver o tópico seguinte Voltar ao Topo 
Página 1 de 1
 Tópicos similares
-
» Desmame no transtorno bipolar
» Transtorno Bipolar
» Transtorno Bipolar Ajude-me!!!
» Meu pai tem transtorno bipolar, é possível eu ter TDAH ao invés de Transtorno Bipolar ?

Permissão deste fórum:Você não pode responder aos tópicos neste fórum
Forum Psiquiatria Hoje :: Psicopatologia :: Transtorno Afetivo Bipolar-
Ir para: