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 Transtorno afetivo Bipolar(parte1)

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Edson
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MensagemAssunto: Transtorno afetivo Bipolar(parte1)   Dom 09 Nov 2008, 16:47

Transtorno Afetivo Bipolar (TAB)

Depressão bipolar versus unipolar


Pedro Carlos Primo – psiquiatra/psicanalista, mestre em saúde mental pela universidade de León - Espanha


Considerações gerais sobre os transtornos do estado de Animo

O termo timía vem da concepção antiga de que o timo, uma glândula localizada no tórax seria responsável pelo humor. Seguindo essa nomenclatura se diz que o estado de ânimo (timía) numa pessoa normal sofre oscilações ao longo do tempo, mas dentro de alguns limites. A normalidade se chama eutimia, mas, quando o estado de ânimo é anormalmente baixo se chama depressão, e quando é anormalmente alto se chama hipomania ou mania. Quando as oscilações do estado de ânimo são muito marcadas, alternam em ciclos e passa de grande alegria a grande tristeza, chama-se ciclotimia. A alternância de fases de depressão com fases de hipomania ou mania se chama transtorno afetivo bipolar.

Na verdade o humor normal deve flutuar entre os diversos estados: de alegria, tristeza, ansiedade e raiva. Saudável é a variação do humor de acordo com a situação, com a intensidade e duração corretas. No entanto, correto aqui é relativo, pois se levando em conta aspectos pessoais, sociais e culturais, é muito complexo objetivar qual a melhor reação de humor, considerando-se as circunstâncias tão variadas que uma pessoa pode vivenciar, numa determinada situação. Mas, pode-se afirmar que um transtorno de humor começa quando algo em seu ajuste sai do prumo, como um instrumento que desafina, produzindo respostas emocionais de maneira absurda, sem propósitos, em intensidade e/ou duração, ou até mesmo mudanças no humor sem estímulo necessário para sua ocorrência..

Definição do TAB

O transtorno afetivo bipolar, ou simplesmente, transtorno bipolar do humor é um dos grandes capítulos da psiquiatria na atualidade como foi no passado, já que representa um conjunto de doenças cujo denominador comum é a alteração patológica do estado de ânimo (humor), o que requer do psiquiatra um profundo conhecimento, experiência e habilidade para diagnosticar e tratar as diversas doenças que compõem este transtorno. Os transtornos do humor, em geral, e mais especificamente o transtorno bipolar são doenças que aparecem com maior freqüência em determinadas famílias. Esta afirmação foi formulada já por Kraepelin em suas primeiras aproximações à psicose maníaco depressiva e confirmada posteriormente tanto para o transtorno bipolar como para a depressão unipolar. Daí a importância de sua genética, e de seu substrato orgânico.

Atualmente os transtornos afetivos têm recebido um atendimento especial dos psiquiatras por que é importante fazer-se uma distinção entre pacientes unipolares e bipolares junto com a localização definitiva dos pacientes maníacos dentro do propriamente considerado hoje em dia como espectro bipolar (e não como entidade única e própria como se pensou na época pré-kraepeliniana). Essa distinção tem especial interesse, já que será a bipolaridade o que marcará as diferenças tanto clínicas como terapêuticas e isso pode ser especialmente difícil naqueles momentos em que os pacientes estejam em fase depressiva ou eutímica. É importante ressaltar que é fundamental na clínica da atualidade abordar-se a diferença entre depressão unipolar e bipolar para um tratamento adequado de uma condição ou de outra.

Devido a sua elevada prevalência, inicio precoce, números freqüentes de episódios e a grande proporção de tempo que os pacientes permanecem em depressão torna o TAB um problema de saúde publica, pois causa grande impacto social, e custos elevados para os governos, para os próprios pacientes e seus familiares. Além do que, requer às vezes, internações hospitalares e frequentemente há perda da produtividade, prejuízo do desenvolvimento social, desenlace familiar, separações, perda de emprego, aliado ao fato de que mesmo os pacientes adequadamente tratados permanecem com sintomas depressivos residuais. Outra questão importante é que a depressão costuma ser o sintoma predominante no TAB tipo I e II. Estudos mostram que os pacientes passam 3 vezes mais tempo deprimidos do que maníacos ou hipomaníacos.

Breve histórico

Segundo Kaplan et al. (1997) a depressão foi registrada desde a Antigüidade e, descrições do que, agora, chamamos de Transtorno do humor podem ser encontradas em muitos textos antigos. A história do Rei Saul, no antigo testamento, descreve uma síndrome depressiva, bem como a história do suicídio de Ajax, na Ilíada, de Homero. A cerca de 400 a. C. Hipócrates usou os termos “mania e melancolia” para perturbações mentais. Ao redor do ano 30, Aulus Cornelius Celsus descreveu a melancolia em seu trabalho “De re medicina” como uma depressão causada pela bílis negra. O termo continuou sendo usado por outros autores médicos, incluindo Arateus (120 – 180), Galeno (129 – 199) e Alexandre de Tralles no século VI. O médico judeu, Moses Maimonides, no Século XII, considerava a melancolia como uma entidade patológica distinta. Em 1686, Bonet descreveu uma doença mental, a qual chamou de maníaco “– melancholicus”. Em 1854, Jules Falret descreveu uma condição chamada de folie “circulaire”, na qual o paciente experimenta humores alternados de depressão e mania.

Ao redor da mesma época, um outro psiquiatra francês, Jules Baillarger, descreveu a condição “folie à double forme”, na qual os pacientes se fazem profundamente deprimidos e entram em estado de estupor do qual se recuperam eventualmente. Em 1882, o psiquiatra alemão Karl Kahlbaum, usando o termo “ciclotimia”, descreveu a mania e a depressão como pólos da mesma doença. Em 1899, Emil Kraepelin, elaborando sobre os conhecimentos de franceses e alemães anteriores, descreveu uma psicose maníaco-depressiva que continha a maioria dos critérios usados atualmente pelos psiquiatras, para o estabelecimento do diagnóstico de transtorno bipolar tipo I, além de ter chamado atenção para ausência de um curso demenciante e deteriorante que a diferenciava da demência precoce (isto é, da esquizofrenia). Kraepelin também descreveu um tipo de depressão que começava depois da menopausa em mulheres e durante a idade adulta tardia em homens, que vinha ser conhecida como melancolia involutiva, e, desde então, começou a ser vista como uma forma de transtorno de humor de início tardio.

Em resumo os termos mania e melancolia remontam há vários séculos antes de Cristo. Entre os antigos, Arateus da Capadócia (que viveu em Alexandria no século I d. C.) foi quem escreveu os principais textos que chegaram aos dias atuais, referentes à unidade da doença maníaco-depressiva. Arateus foi o mais proeminente representante dos ecléticos, notabilizando-se pela certeza de suas descrições clínicas. Foi o primeiro a estabelecer explicitamente um vínculo entre a mania e a melancolia, concebendo-as como aspectos diferentes da mesma doença. Para Arateus, o desenvolvimento da mania é o resultado da piora da melancolia, em vez de constituir-se na mudança para uma doença diferente.. Cumpre ressaltar que Arateus diferenciou entre a melancolia (doença de causas biológicas) e os estados depressivos conseqüentes às influências ambientais (a atual depressão reativa).

Na metade do século XIX, em França, Falret e Baillarger (independentemente) descreveram formas alternantes de mania e depressão, denominadas pelo primeiro de “folie circulaire” e pelo segundo de folie “à double forme”.. Puig; Zonza (2004) destaca o lugar outorgado por Falret aos transtornos do humor que, como sabemos, guiaram à observação e a nosología psiquiátrica a posteriore. Como assinala Alvarez, Falret atribui aos "sentimentos" um papel inicial na evolução das doenças mentais.”En sus Leçons faites à l'hospice de la Salpêtrière”, em 1850-1851 (FAIRET apud PUIG; ZONZA, 2004) pode se ler a seguinte descrição:

Isto é, que sua concepção aponta a um transtorno básico do humor que precede e serve de caldo de cultivo à formação dos delírios. Esta visão está na mesma linha que o lugar outorgado na psiquiatria alemã a "dor moral", como no caso de Griesinger. O debate sobre que é o primário nas psicoses (transtorno do humor, ideação) não é vão. Pelo contrário, disso dependerá a concepção etiopatogênica da doença mental e se verá refletido nas propostas nosológicas e nas propostas terapêuticas.

O princípio de tomar o transtorno do humor como primário (princípio que não encontra apoio em Freud), fez com que diferentes entidades patológicas aparecessem ao longo das diferentes classificações. Os sintomas psicóticos que se encontram na psicose maníaco-depressiva, (atual transtorno bipolar tipo I) são considerados como de segunda casta e não afetam ao diagnóstico, senão ao prognóstico e ao tratamento nas fases agudas. Para a ocasião em que estes sintomas psicóticos são persistentes no tempo, criou-se a polêmica categoria dos transtornos esquizoafectivos, que se encontra em contínua revisão. A posição que toma a psicanálise a respeito do que é pretensamente primário nos transtornos afetivos (quase um século depois e longe da infrutífera disputa sobre a organicidade ou não da doença mental) é a de retomar o debate sobre os mecanismos etiopatológicos. Veremos que Freud, tanto no campo da neurose como da psicose, está bem mais interessado em conhecer como se produzem os sintomas e a que lógica respondem os mesmos, do que em saber ou questionar se se poderia encontrar uma lesão anatômica ou um transtorno funcional no SNC.

Historicamente, a psicose maníaco-depressiva se considera como um modelo de doença endógena. Em psiquiatria se considera como uma alteração biológica da regulação do humor.

Para a psicanálise, na psicose maníaco-depressiva se produz a dissociação entre a economia do desejo e a decisão de gozo do sujeito. Mania e melancolia pertencem ao sujeito e não ao organismo, diferenciando-se da concepção psiquiátrica, na mania, o sujeito se acha completamente confundido com seu ideal, e aparece como puro desejo, na melancolia, o sujeito fica totalmente reduzido a um objeto, e é escravo do seu superego tirânico

Classificação dos transtornos do Humor (afetivos) pelo CID-10

o Episodio maníaco.
o Hipomania.
o Transtorno afetivo bipolar.
o Episodio depressivo.
o Transtorno depressivo recorrente.
o Transtornos persistentes do humor (afetivos): ciclotimia, distimia, etc.
o Outros transtornos afetivos.
o Trastornos afetivos não especificados.



Espectro bipolar

No espectro bipolar se pode incluir desde pessoas de temperamento forte, exagerado ou impulsivo (temperamento hipertímico ou ciclotímico sem transtorno do humor evidente) e que preferem novidades e aventuras, à rotina, até os portadores de transtorno do humor bipolar do tipo I, antigamente chamado de psicose maníaco-depressiva. Entre esses dois extremos estão os que têm versões atenuadas (bipolares tipo II), em que os estados de ânimo depressivo ou maníaco se manifestam, mas são mais suaves e breves do que nos bipolares tipo I. Algumas pessoas deste espectro manifestam as alterações do humor mais como irritabilidade, apatia e/ou ansiedade do que como euforia ou tristeza. Todos fazem parte do mesmo espectro ou perfil, com características de temperamento semelhantes quando estão bem. Porém, mesmo que uma pessoa não tenha ainda apresentado as variações do humor para acima ou para baixo pode ser considerada como do espectro bipolar, pois o termo bipolar não representa apenas a amplitude das situações reais. Em primeiro lugar, a idéia que só existe dois pólos do humor não é verdadeira, ou seja, o humor não varia apenas entre tristeza/depressão e alegria/euforia. O individuo pode estar ansioso, irritado ou aborrecido, por exemplo.

Outro parâmetro importante está na velocidade do humor, pois o humor pode ser acelerado/hiperativo ou lentificado/apático.. Nos episódios mistos, o paciente pode estar mau, mas talvez não seja possível enquadrar os sintomas somente no pólo de mania/hipomania ou no pólo depressivo, por ter uma mistura dos dois pólos. Isso pode passar como alguém que estar sem energia, mas com o pensamento rápido que não consegue parar, ou com alguém que estar em alternância entre estados mais agitados e eufóricos e outros mais apáticos e deprimidos.

Espectro bipolar, segundo Olavo Pinto e Akiskal

1) Bipolar tipo I: representa toda amplitude de variação do humor, é o pico mais alto (mania plena), que pode durar várias semanas, até depressões graves. Em geral começa entre os 15 e 30 anos, mas há casos de início mais tardio. Não é raro apresentar sintomas psicóticos como delírios ou mesmo alucinações. Caso não seja tratado, em geral prejudica enormemente o curso da vida do individuo.

2. Bipolar tipo II: a fase maníaca é mais suave e curta, por isso é chamada de hipomania. Os sintomas são semelhantes, mas não prejudica a pessoa de modo tão significativo, pois, apesar de semelhantes não são tão intensos. As depressões por outro lado, podem ser profundas. Também pode iniciar-se na adolescência, com oscilações do humor, mas uma parte dos pacientes só expressa a fase depressiva ao redor dos 40 anos. Com freqüência os sintomas do humor deixam de ser de um pólo para assumir características mistas, são os Estados Mistos de tão difícil tratamento.

3) Bipolar tipo III: é uma classificação usada quando a fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por psicofármacos, antidepressivos ou psicoestimulantes, é o caso de pacientes que pertencem ao espectro bipolar, mas o pólo positivo só é descoberto pelo uso dessas drogas, Sem antidepressivos, em geral, manifestam características de temperamento hipertímico ou ciclotímico. Como regra, devem ser tratados como bipolares, mesmo que saiam do quadro maníaco com a retirada do antidepressivo, porque tendem a voltar a apresentar hipomania.

4) Bipolar tipo IV: É o caso dos pacientes que nunca tiveram mania ou hipomania, mas têm uma história do humor um pouco mais vibrante, pois, possuem temperamento hipertímico. A fase depressiva pode ocorrer por volta dos 50 anos e pode apresentar-se com características mistas.

Espectro Bipolar
Bipolar ½ Esquizoafetivo
Bipolar I Depressão e mania
Bipolar I e Bipolar ½ Hipomania
Bipolar II Depressão e hipomania
Bipolar II e Bipolar ½ Depressão ciclotímica
Bipolar III Hipomania farmacológica
Bipolar III e Bipolar ½ Hipomania com abuso de álcool e estimulantes
Bipolar IV Hipertimia e depressão mista
Bipolar V Estado de depressão mista
Bipolar V e Bipolar ½ Depressões recorrentes
Bipolar VI Instabilidade do humor e demência precoce







Pedro Carlos Primo

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MensagemAssunto: Diferenças???   Ter 19 Maio 2009, 15:44

Por trabalhar em unidade de saúde, ouço muito dos profissionais sobre o atendimento a alguns usuários, e falam "fulano" está em crise - "fulano" está em surto.
Crise e surto são sinonimos ou não? Se não quando usar um ou outro. Obrigada
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Edson
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MensagemAssunto: Re: Transtorno afetivo Bipolar(parte1)   Sex 22 Maio 2009, 16:26

Retirei de UOL-Michaelis

crise
cri.se
sf (gr krísis) 1 Med Momento decisivo em uma doença, quando toma o rumo da melhora ou do desenlace fatal. 2 Med Alteração súbita, comumente para melhora, no curso de uma doença aguda. 3 Momento crítico ou decisivo. 4 Situação aflitiva. 5 fig Conjuntura perigosa, situação anormal e grave. 6 Momento grave, decisivo. 7 Polít Situação de um governo que se defronta com sérias dificuldades para se manter no poder. C. anafilactóide: estado mórbido cujos sintomas se assemelham aos da anafilaxia, e que é causado por coloidoclasia. C. coloidoclástica: o mesmo que coloidoclasia. C. de nervos: ataque de nervos. C. de trabalho: complicação ou embaraço nas relações sociais decorrente da falta de serviços em que se empregam as classes menos abastadas.

Em azul destaquei o que me pareceu mais pertinente.
Crise é um termo genérico. Refere-se a um desequilíbrio de algo que se mantinha em harmonia. P.ex. crise epiléptica.
Eu mesmo uso para muitas situações, principalmente as nebulosas.
Surto é um termo específico.Refere-se a crises esquizofrênicas.Em certos meios psiquiátricos um surto só pode ser esquizofrênico. Carrega a idéia de irrupção, de quebra da linearidade pela qual seguia a vida do paciente.
Para o transtorno Bipolar reserva-se o termo Fase. Fase maníaca ou fase depressiva.Carrega a idéia de alternância e denomina cada um dos estados que podem ocorrer, sucessivamente, ao longo do tempo.

KM
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